نموذج معلومات المريض

شارك بيانات المريض وتاريخه الصحي قبل الاستشارة ليتمكّن الطبيب من الاستعداد. إذا احتجت إلى مساعدة، اتصل بفريق دعم Betser على +91 9495 866 100.

اتصل بنا عندما تحتاج إلى المساعدة!

مدير الرعاية: +91 9495 866 100

تحدّث عبر واتساب

نموذج معلومات المريض

إذا لم تتمكّن من تعبئة النموذج، فسيساعدك فريق دعم Betser في تعبئته بموافقة المريض، مع اتصال من الفريق.

إذا لم تكن أنت المريض وكنت تستشير نيابة عن أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء، فيُرجى التأكّد من موافقة المريض، ومشاركة البيانات الصحيحة نيابة عنه، وإخبارنا بصلتك بالمريض. تساعد المعلومات التي تقدّمها الطبيبَ على تحقيق نتيجة علاجية أفضل.

إذا كنت تستشير لقاصر (دون 18 عامًا)، فيُرجى مشاركة بيانات الاتصال بأحد الوالدين وموافقته.

إجاباتك سرّية ومحفوظة بأمان. راجع سياسة الخصوصية. الأسئلة المميّزة بـ * إلزامية. يمكنك الإجابة بأي لغة.

المعلومات الشخصية للمريض

الاسم الكامل للمريض *

عمر المريض *

الجنس *

الطول *مثال: 165 سم أو 5 أقدام و5 بوصات

الوزن *مثال: 62 كغ

العنوان *

المدينة *

الولاية / المنطقة *

البلد *

الرمز البريدي *

رقم هاتف المريض *

الموقع الحالي للمريض *مكان وجود المريض حاليًا، إذا كان مختلفًا عن العنوان.

البريد الإلكتروني للمريض *

معلومات الشخص الذي يحجز

الشخص الذي يستشير Betser Life نيابة عن أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء، أو جهة الاتصال في حالات الطوارئ التي سترافق المريض إلى الاستشارة الحضورية.

هل أنت المريض؟ *

نعم، أنا المريض لا، أحجز لشخص آخر

اسمك الكامل *

صلتك بالمريض *

رقم هاتفك *

المعلومات الصحية للمريض

الأدوية المنتظمة وجرعاتها، إن وُجدت *اكتب «لا يوجد» إذا لم يكن هناك شيء.

الحساسية (طعام، أدوية، غير ذلك)، إن وُجدت *اكتب «لا يوجد» إذا لم يكن هناك شيء.

هل يتلقّى المريض حاليًا أي علاج طبي؟ *

نعم لا

يُرجى وصف سبب الاستشارة *

الأعراض الحالية *المشكلة الرئيسية أو الأعراض التي يعاني منها المريض حاليًا.

مدة هذه الأعراض *معرفة مدة الأعراض تساعد الطبيب على التشخيص.

التاريخ الطبي *الأمراض السابقة ومدة إصابة المريض بها.

العمليات الجراحية السابقة أو الإقامة في المستشفى *مع التواريخ والأسباب إن توفّرت. اكتب «لا يوجد» إذا لم يكن هناك شيء.

التاريخ الطبي للعائلة *مثال: أمراض القلب، السكري، ارتفاع ضغط الدم، السرطان.

القسم / التخصص المفضّل

هل تعرف القسم الذي ترغب في مراجعة طبيبه؟ *

نعم، أعرف القسم لا، لست متأكدًا وأحتاج إلى إرشاد

الطبيب الذي اخترته من أطباء Betser Life، إن وُجد

هل تريد أن يتصل بك فريق دعم Betser؟ *

نعم لا

التقارير الطبية (إن توفّرت)

تحاليل الدم، وتقارير الأشعة (الأشعة السينية، والرنين المغناطيسي…)، والوصفات الطبية الحالية، وملخّصات الخروج من المستشفى السابقة. يمكنك إرفاقها هنا.

صِف التقارير التي تشاركها

أي شيء آخر تودّ أن يعرفه الطبيب

إرفاق التقاريرملفات PDF أو صور، حتى 10 ملفات بحجم أقصى 15 ميغابايت لكل منها.

الموافقة والإقرار

أوافق بموجب هذا على تلقّي العلاج، وعلى جمع معلوماتي الشخصية والصحية واستخدامها لأغراض الرعاية الطبية. وأدرك أن هذه المعلومات سرّية وستُحفظ بأمان. *

الاسم الكامل لمن يعبّئ هذا النموذج (المريض، أو الشخص المفوَّض الذي يستشير نيابة عن المريض بموافقته أو بموافقة عائلته) *

الدعم الهاتفي

اتصل بنا من الاثنين إلى السبت، من 9 صباحًا حتى 7 مساءً بتوقيت الهند، وسيساعدك ممثّلونا في حجز موعد يناسبك.

اتصل بالدعم: +91 9495 866 100

الزيارات الافتراضية

يمكنك إجراء موعدك دون مغادرة منزلك. إنها أسهل طريقة للحصول على الرعاية التي تحتاجها للحفاظ على صحتك.

المزيد عن الزيارات الافتراضية

احجز موعدًا

احجز موعدًا عن طريقنا في أقرب منشأة لفحص صحتك مباشرة.

احجز موعدًا